■購入商品
| 品名 |
商品番号 |
金額 |
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合計 |
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円
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*記入欄が足りない場合は恐れ入りますが欄外にご記入下さい。
*送料は別途お客様にてご負担させていただきます。
■お客様のご連絡先 *ＦＡＸ番号、記入のない場合は注文をお受することができません。必ず記入お願いします。
| お名前 |
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ふりがな |
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| E-mail |
**こちらにご記入いただいた場合はメールで返信させていただきます。(携帯電話アドレスは不可) |
| 住所 |
〒 都道府県から記入 |
| 電話 |
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Fax |
（必須） |
■支払方法をお選びください。先払い、代引き、からお選びください。
*銀行振込、郵便振替の手数料はお客様にてご負担願います。
| □ |
代引き |
お荷物をお届けする運送会社ドライバーに代金を現金でお支払いください。
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| □ |
銀行振込前払い |
FAXにてお振込み口座と金額をご連絡します。御入金の確認が取れ次第お送りします。 |
| □ |
郵便振替前払い |
お近くの郵便局よりお振込みください。（振替用紙は郵便局備え付け用紙をお使いください。）御入金の確認が取れ次第お送りします。お急ぎの時には適しておりません。 |
| □ |
クレジットカード |
カードの種類 |
１．ＪＣＢ ２．ＡＭＥＸ ３．ＤＣ ４．ＶＩＳＡ ５．ＭＡＳＴＥＲ |
| カード番号 |
＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ |
| カード有効期限 |
年 月 |
| カード名義人 |
________________________________________________________________（ローマ字） |
| お支払い |
１． １回払い ２． ２回払い ３． 分割払い
４． リボ払い ５． ボーナス一括払い |
| 分割払い回数 |
３、 ５、 ６、 １０、 １２、 １５、 １８、 ２０、 ２４ |
■ 配達時間指定
| □時間指定なし |
□午前（9-12時） |
□午後（12-15時） |
□午後（15-18時） |
□夜間（18-21時） |
■配達日指定 月 日
■当店でのお買い物はじめてですか？ □はい □いいえ
■ご意見・ご要望
■送り先が違う時ご記入して下さい
| お名前 |
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ふりがな |
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都道府県から記入 |
| 電話 |
（必須） |
Fax |
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